ส่วนที่ 1 ข้อมูลส่วนบุคคลทั่วไป
คำชี้แจง โปรดทำเครื่องหมาย ถูก ลงใน ( ) หรือเติมข้อความลงในช่องว่างตรงตามความเป็นจริง

1.1 ชื่อ-สกุล : วัน/เดือน/ปี เกิด : อายุ: ปี

1.2 เลขประจำตัวประชาชน:   

1.3 เพศ: 1ชาย      2หญิง

1.4 สถานภาพสมรส    1.โสด        2. สมรส          3. หม้าย/หย่า           4. แยกกันอยู่          

1.5 ศาสนา 1. พุทธ    2. คริสต์   3. อิสลาม  

1.6 สัญชาติ 1. ไทย      2. ไทยใหญ่      3. ไทยลื้อ      4. จีน     5. พม่า      6. ไร้สัญชาติ     
                  7. ไม่ทราบสัญชาติ       8. บุคคลไม่มีสถานะทางทะเบียน      

1.7 ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน

                     ที่อยู่ปัจจุบัน

                    เบอร์โทรบ้าน:     เบอร์มือถือ:    
                    E_email:

1.8 รายละเอียดครอบครัว
     สถานภาพสมรสของบิดา – มารดา 1.อยู่ด้วยกัน      2.แยกกันอยู่        3.บิดาแต่งงานใหม่      
                                                       4.มารดาแต่งงานใหม่        5.บิดาและมารดาแต่งงานใหม่
                                                       5.หย่าร้าง      7.บิดาหรือมารดาหรือทั้งสองถึงแก่กรรม

     ความพิการของบิดา     1.ไม่พิการ       2.พิการ

     ความพิการของบิดา     1.ไม่พิการ       2.พิการ

     สถานภาพของบิดา     1.อยู่ด้วยกัน      2.แยกกันอยู่        3.หย่าร้าง      4.บิดาแต่งงานใหม่     

     สถานภาพของมารดา   1.อยู่ด้วยกัน      2.แยกกันอยู่        3.หย่าร้าง      4.บิดาแต่งงานใหม่     

    อาชีพของบิดา    รายได้ต่อปีของบิดา  บาท

    อาชีพของมารดา   รายได้ต่อปีของมารดา  บาท

    อาชีพของผู้ปกครอง  รายได้ต่อปีของผู้ปกครอง  บาท

     จำนวนพี่น้องทั้งหมด คน จำนวนพี่น้องที่กำลังศึกษาอยู่  คน

      2.1 ปัจจุบันท่าน 1.ไม่ประกอบอาชีพ        ประกอบชีพ

      2.2 อาชีพหลัก  

      2.3 อาชีพเสริม  

      2.4 ประสบการณ์ / เคยประกอบอาชีพ    จำนวน ปี    เดือน

      2.5 ความถนัดทางด้านอาชีพของท่าน 

      2.6 การประสบความสำเร็จด้านอาชีพ  

      2.7 รางวัลหรือการยกย่องที่ได้รับด้านอาชีพ  

      2.8 ประสบการณ์และการถ่ายทอดด้านอาชีพ  

      3.1 สถานภาพทางสังคมของท่าน        1.ไม่มีตำแหน่งทางสังคม       2.มีตำแหน่งทางสังคม

       3.2 รางวัลหรือการยกย่องที่ได้รับทางด้านสังคม

      3.3 ความสามารถพิเศษ

      3.4 ความถนัดด้าน

      

     4.1 ระดับการศึกษาสูงสุด     1. ไม่ได้รับการศึกษา      2. ต่ำกว่าประถม       3. ประถม       4. ม.ต้น       5. ม.ปลาย

     4.2 วุฒิการศึกษา  ปีที่จบ   โรงเรียนที่จบ  จังหวัด 

            วุฒิทางธรรม(ถ้ามี)  ปีที่จบ   โรงเรียนที่จบ  จังหวัด  

      4.3 มีความถนัด/ชอบในรายวิชา

      4.4 ความรู้และประสบการณ์ในการผ่านการอบรม

      4.5 รางวัลที่ท่านได้รับด้านการศึกษา  

      5.1 ความต้องการ   เช่น ศึกษาต่อในระดับสูงขึ้น หรือ ศึกษาต่อในสาขาวิชาที่ต้องการ

      5.2 นำไปพัฒนาอาชีพ

      5.3 นำไปพัฒนาคุณภาพชีวิต

      5.4 นำไปต่อยอดอาชีพ